Politique National de Santé 2018-2030 – Chapitre I : Analyse de la Situation et Priorités 2019-02-20T20:37:01+00:00

Project Description

Chapitre 1 : Analyse de la Situation et Priorités

1. Contexte Général

1-1 Aperçu sur le Tchad

Le Tchad est un pays d’Afrique centrale sans accès à la mer, situé au Sud de la Libye, à l’Est du Niger et du Nigeria, au Nord du Cameroun et de la République centrafricaine et à l’Ouest du Soudan. Sa capitale est N’Djamena.

Géographiquement et culturellement, le Tchad constitue un point de passage entre l’Afrique du Nord et l’Afrique au Sud du Sahara. Ayant une superficie de 1 284 000 km2, il est le cinquième pays le plus vaste d’Afrique.

Le Tchad se divise en trois grands ensembles géographiques : du Nord au Sud, on trouve successivement une zone désertique, une zone sahélienne (N’Djamena, la capitale, est située dans cette zone), puis une zone savano-soudanaise. Le Lac Tchad est son principal plan d’eau.

Le point culminant du pays est l’Emi Koussi dans le massif du Tibesti. L’immensité du pays et l’absence de côtes maritimes (le port le plus proche, Port Harcourt au Nigeria étant situé à environ 1750 km de la capitale) posent des problèmes de transports, de communication et d’accessibilité à l’extérieur.

Comme dans d’autres pays du Sahel, cette diversité de zones climatiques est fortement liée à certains aléas climatiques, faisant baisser la production agricole et, partant, l’économie nationale encore fortement dépendante du secteur primaire.

Les déficits alimentaires ainsi occasionnés entraînent des problèmes nutritionnels importants, notamment pour certains groupes vulnérables de la population comme les enfants et les femmes enceintes.

Administrativement, le Tchad est divisé en 23 Régions, 67 Départements, 273 Sous-préfectures et en collectivités territoriales. A chacune de ces 23 Régions correspond une Délégation Sanitaire Régionale (DSR).

La population du Tchad, selon le RGPH2 de 2009, était de 11.039.873 habitants parmi lesquels les hommes représentent 49,4% contre 50,6% pour les femmes. La population du Tchad est très jeune : les moins de 25 ans représentent 68% du total de la population ; les plus de 60 ans, quant à eux, sont 4,5%. L’espérance de vie à la naissance en 2013 était estimée à 51 ans, soit une des plus faibles de l’Afrique subsaharienne.

Le taux d’accroissement moyen annuel de la population est de 3,5%. Suivant ce taux d’accroissement, la population du pays peut être estimée en 2015 à 13.358.246 d’habitants.

La densité moyenne de 8,6 Hab/km² cache beaucoup de disparités: elle varie de 0,5 dans la région du Grand Borkou-Ennedi-Tibesti (BET) à 77 Hab/Km2 dans le Logone Occidental.

Seulement 21% de la population vivent en zone urbaine. La population dite nomade est, quant à elle, estimée à 3,4%. Des centaines de dialectes sont parlés au Tchad. Le français et l’arabe sont les deux langues officielles. Les religions pratiquées au Tchad sont l’islam, le christianisme et
l’animisme.

Les proportions des femmes et des hommes analphabètes restent élevées (respectivement, 88% et 65%), et la proportion d’hommes alphabétisés est environ trois fois plus élevée que celle des femmes (35% contre 12%). Par ailleurs, le taux de fréquentation scolaire des garçons est de 57% pour les groupes d’âge 6 à 15 ans contre seulement 38% chez les filles. Le taux d’inactivité chez les jeunes (43,7% en 20111) est très élevé du fait de la faiblesse du marché du travail, induisant ainsi des problèmes sociaux importants (délinquance, alcoolisme, drogue, …).

L’Indice du Développement Humain (IDH) du PNUD place le Tchad au 184ème rang sur 187 pays classés en 2014, juste devant la Centrafrique, la République Démocratique du Congo et le Niger, et reste l’un des pays les plus pauvres du monde. Le Tchad a un PIB/hab de 1. 024 USD en 2014 et de fortes disparités entre le monde rural (72% de la population) et le monde urbain. Les deux-tiers de la population vivent en dessous du seuil de pauvreté.

Après avoir subi un ralentissement en 2013 du fait du recul de la production agricole et de problèmes techniques survenus dans les champs pétroliers, la croissance économique du Tchad s’est améliorée en 2014 ( avec un taux de croissance du PIB estimé à 7% contre une prévision de 9,6%), grâce essentiellement aux revenus pétroliers. Elle devrait à nouveau ralentir en 2015 à cause de la baisse sensible des recettes pétrolières consécutive à la chute du  prix du pétrole brut sur le marché international.

L’instabilité régionale met le Tchad dans une situation socio-économique et humanitaire difficile. Le pays accueille des centaines de milliers de réfugiés ( environ 550.000 en 2015) en provenance de la République Centrafricaine, du Soudan (Darfour), du Nigéria et du Niger, et est menacé par les actes terroristes de la secte islamiste Boko Haram au Nord du Nigeria et du Cameroun.

1-2 Organisation du système de santé

Le système de santé tchadien est de type pyramidal à 3 niveaux : un niveau central, un niveau intermédiaire et un niveau périphérique. Il repose sur le développement des districts sanitaires.

Le niveau central comprend un Conseil National de Santé, les services centraux du Ministère de la Santé Publique, les programmes nationaux, les institutions nationales dont l’Hôpital Général de Référence Nationale (HGRN), l’Hôpital de la Mère et de l’Enfant (HME), l’Ecole Nationale des Agents Sanitaires et Sociaux (ENASS) et la Centrale Pharmaceutique d’Achats (CPA).

À ce niveau, notons l’existence de l’Hôpital de la Renaissance qui offre des soins d’un niveau tertiaire élevé en complément aux structures nationales du même niveau.

L’hôpital de la Renaissance est géré actuellement par un Groupe privé dans le cadre d’une contractualisation entre le Gouvernement et ce Groupe.

Le niveau central a pour rôle la conception et l’orientation de la politique sanitaire du pays et la mobilisation des ressources. Il est chargé de coordonner les aides extérieures, de superviser, évaluer et contrôler la mise en œuvre des programmes nationaux.

Le niveau intermédiaire comprend les Conseils Régionaux de Santé, les 23 Délégations Sanitaires Régionales (DSR) calquées sur les Régions Administratives, les Etablissements Publics Hospitaliers des Régions (hôpital régional de référence), les Pharmacies Régionales d’Approvisionnement (PRA) et les Ecoles Régionales de formation. Le niveau intermédiaire est chargé de la coordination de la mise en œuvre de la politique de santé. Il apporte un appui technique au niveau périphérique.

Le niveau périphérique est composé de 127 Districts Sanitaires (DS) subdivisés en 1.290 Zones de Responsabilité (ZR). Chaque DS comprend des Etablissements de soins qui sont l’ hôpital de District situé au chef-lieu du département ou de la sous-préfecture et les Centres de
santé. Le DS est chargé de la mise en œuvre des activités définies par la politique sanitaire. Le centre de santé offre le Paquet Minimum d’Activités (PMA) qui comprend des activités préventives, curatives et promotionnelles, tandis que l’hôpital de district prend en charge le Paquet Complémentaire d’Activités (PCA) dont les complications maternelles et néonatales.

Les activités de santé sont étendues au niveau communautaire sous forme de stratégies avancées et de stratégies mobiles, ainsi que des activités à base communautaire impliquant des agents de santé communautaire qui sont placés sous la supervision des Responsables des
Centres de Santé (RCS).

Le secteur du médicament et des réactifs est organisé au niveau national autour de la Direction Générale de la Pharmacie et des Laboratoires (DGPL). La chaîne d’approvisionnement des médicaments et des réactifs, pour le secteur public et le secteur privé non lucratif, est assurée par la Centrale Pharmaceutique d’Achats au niveau national et par les Pharmacies Régionales d’Approvisionnement (PRA) au niveau des régions. Le secteur privé libéral se ravitaille au niveau des grossistes répartiteurs. L’offre de soins traditionnels est fournie par une large diversité de prestataires de médecine traditionnelle.

D’une manière générale, l’accès aux médicaments est limité. Cette situation est due aux ruptures fréquentes des stocks de médicaments dans les établissements de santé et leur cherté encourage la création d’un marché parallèle et illicite de produits pharmaceutiques très souvent contrefaits.

La gouvernance du système de santé met en jeu plusieurs acteurs qui peuvent être répartis dans les catégories suivantes : le secteur public ou Étatique, le secteur privé lucratif (cabinets de soins, cliniques, …), les organisations multilatérales et bilatérales, le secteur associatif et/ou confessionnel, et la population (organisations communautaires et leaders communautaires).

Les activités du secteur de la santé sont soutenues par celles d’autres secteurs (Education, Elevage, Eau, Transports, Enseignement Supérieur, l’Action Sociale, Défense Nationale, etc.). Cette collaboration intersectorielle est organisée tant au niveau central que régional.

1-3 Situation sanitaire

Principaux indicateurs :
L’enquête SARA 2015 fournit des données actualisées sur la disponibilité de l’offre de soins
et la capacité opérationnelle des services de santé dont quelques indicateurs sont résumés ci-après :

  • la «densité d’établissements de soins» (nombre d’établissements pour 10 000 habitants) pour mesurer l’accès aux services de consultation externe : elle est de 0.96 établissements de santé pour 10 000 habitants, contre une norme OMS de 2 établissements pour 10 000 habitants ;
  • la « densité de lits d’hospitalisation» (nombre de lits pour 10 000 habitants) pour apprécier l’accès aux services d’hospitalisation, est de 3 lits/10 000 habitants, contre une norme de l’OMS de 25 lits/10 000 habitants pour les pays à faibles revenus) ;
  • l’indicateur de ‘’densité de personnels médicaux de base’’ est de 2,74 professionnels de santé de base pour 10 000 habitants, contre la norme OMS de 23 travailleurs de santé pour 10 000 habitants ;
  • l’indice de «disponibilité de l’infrastructure sanitaire » est faible à 11,96% au niveau national ;
  • l’indice de «disponibilité du personnel de santé» est faible au niveau national (13,80% ), tandis qu’il est très élevé à N’Djaména (82.96%) ;
  • « L’indice de disponibilité des services », calculé en utilisant les 3 indices (indice de la disponibilité de l’infrastructure sanitaire, indice de disponibilité du personnel et l’indice d’utilisation des services) est faible (10,20% au niveau national).

Le taux d’utilisation des services de santé est faible. Il est de 24% en 2013 et se justifie par le fait que l’offre et la demande ne s’ajustent pas.

Les résultats de l’EDS-MICS 2014 – 2015 montrent une légère amélioration des principaux indicateurs de santé dans certains groupes cibles. Le taux de mortalité maternelle est passé de 1. 099 pour 100.000 NV en 2004 à 860 pour 100.000NV en 2014 soit une baisse de 21,7%.

Ce taux reste toujours parmi les plus élevés de la sous-région.

Malgré leur niveau d’amélioration constaté de 2004 à 2014, tous les indicateurs de la santé maternelle sont relativement bas.

Les Couvertures en premières et quatrièmes consultations prénatales (CPN) sont passées respectivement de 53% et 23% en 2004 à 64% et 31% en
2014.

Les accouchements assistés par le personnel qualifié sont passés de 20,7% en 2004 à 34 % en 2014. Seulement 22% des accouchements ont eu lieu dans un établissement de soins en 2014.

Les consultations post natales suivent la même logique, elles sont de 15,4% pour la même période.

Le taux de prévalence contraceptive moderne est passé de 1,6 en 2004 à 5% en 2014.

Les besoins non satisfaits en contraceptifs de 28,3% en 2004 sont passés à 23% en 2014.

Les mariages précoces 69,1% avant l’âge de 18 ans et les grossesses précoces associés à un Indice Synthétique de Fécondité (ISF) de 6,4 enfants par femme augmentent considérablement les risques de décès maternel.

L’enquête sur la disponibilité des Soins Obstétricaux Néonatals d’Urgence (SONU) en 2011 a relevé que le taux de césariennes est très faible (0,5 % au lieu de 5 à 15% du total des accouchements attendus recommadé par l’OMS).

Le Taux de létalité obstétricale directe est de 10,7 %. Il est donc très élevé par rapport à moins 1% recommandé par l’OMS. Aucune des 23 Régions n’a atteint le nombre requis de formations sanitaires offrant des SONU.

Concernant la santé des enfants, le taux de mortalité infantile est passé de 102‰ en 2004 à 72‰ en 2014. Le taux de mortalité néonatale est passé de 48‰ en 2004 à 34‰ en 2014.

La couverture vaccinale complète avant le premier anniversaire est passé de 11% en 2004 à 25% en 2014.

La couverture vaccinale complète avant le premier anniversaire est passé de 11% en 2004 à 25% en 2014. La couverture en BCG est de 60%. La déperdition est énorme en Penta qui passe de 58% à 33% entre Penta 1 et Penta 3. La couverture en VAT 2 + des femmes enceintes est passée de 42% en 2004 à 56% en 2014. L’utilisation de la vaccination systématique a permis d’interrompre la circulation du polio virus sauvage et la méningite à méningocoque A.

L’allaitement maternel exclusif (0-6 mois) est de 0,3%. 40 % d’enfants de moins de 5 ans montrent un retard de croissance. Avec de tels indicateurs, la santé des enfants demeure une des préoccupations majeures du Gouvernement.

Le faible niveau de ces indicateurs s’explique par la faiblesse du système de santé notamment l’insuffisance d’une offre de service en quantité et en qualité (complétude des PMA/PCA, SONU, PF, non sécurisation des produits de santé, insuffisance des activités à base communautaire, des stratégies avancées) qui se traduit par la faible utilisation des services de santé.

La persistance des barrières socio-culturelles et l’accès de certaines populations notamment les nomades, les insulaires et celles des zones géographiques d’accès difficile, contribuent à ce faible niveau des indicateurs.

Profil épidémiologique :

# Pathologie Nombre de cas Proportion (%)
1 Paludisme 1 102 657 32,59
2 IRA 413 372 12,22
3 Diarrhée 216 564 6,40
4 Traumatisme 115 642 3,42
5 Infections de la peau/dermatose 108 512 3,21
6 Malnutrition 82 526 2,44
7 Dysenterie 60 406 1,79
8 Conjonctivite 55 538 1,64
9 Infections ORL 48 130 1,42
10 Infections urinaires 39 654 1,17
TOTAL 2 243 001 166,30

Les principales causes des consultations (Cf. le tableau ci-dessus) au niveau des centres de santé sont le paludisme, les infections respiratoires aigües, les maladies diarrhéiques, les traumatismes, les infections de la peau/dermatose et la malnutrition chronique (des enfants)
avec des formes sévères.

En ce qui concerne la malnutrition, d’une manière globale, 44,2% de la population vit dans l’insécurité alimentaire et la malnutrition aigüe atteint le seuil critique de 15% dans la plupart des régions : près de 40% des enfants souffrent de la malnutrition chronique sans que cette proportion donne des signes de diminution notable depuis les années 1990.

Les régions les plus touchées par la malnutrition sont: le Lac, le Kanem, le Hadjer-Lamis, le Barh Elgazel, le Batha, le Guéra, le Wadi Fira ele Ouaddai.
Le paludisme demeure toujours un problème majeur de santé publique au Tchad. En 2014, la morbidité hospitalière est de 35,4% et le taux de létalité de 3,9%. En matière de prévention, 77% de ménages disposent de moustiquaires imprégnées.

Pour la tuberculose, le nombre de cas a augmenté passant de 6.200 cas dépistés en 2007 à 12.305 en 2014. La tranche d’âge la plus touchée est celle de 24 à 45 ans. La co-infection TB/VIH représente 46,6% des cas de tuberculose. A titre de rappel, la prise en charge de la TB se fait au Tchad à travers la gratuité des médicaments anti-TB, la stratégie DOTS et la prévention par la vaccination des enfants au BCG et l’administration de l’INH aux enfants
contacts de moins de cinq ans et aux PVVIH.

En matière de VIH, la projection de la prévalence est de 2,5 pour la population générale et de 2,9 pour les femmes enceintes. Le taux final de transmission du VIH de la mère à l’enfant après allaitement est de 32 %. La disponibilité continue des ARV financés par l’Etat et les partenaires notamment le Fonds Mondial, a permis de prendre en charge 59.622 personnes vivant avec le VIH en 2015 contre 5.000 en 2006. Malgré cet effort, seuls 37,3% des malades ont été mis sous ARV (Rapport annuel PSLS, 2015).

Parmi les maladies sous surveillance épidémiologique, le Tchad n’a notifié aucun cas de poliomyélite depuis 2012. Il faut noter qu’après la campagne de vaccination avec le MenAfriVac (2011-2012), le pays n’a pas connu d’épidémies de Méningite-Cérébro Spinal de Type A. Il en est de même pour le Choléra. La surveillance épidémiologique a été renforcée dans tout le pays pour tenir compte de l’évolution de la situation épidémiologique dans la
sous-région (Ebola).

Par rapport aux accidents de la voie publique (AVP), bien qu’il n’y ait pas d’études spécifiques sur ce fléau, certains chiffres hospitaliers, notamment à N’Djaména, montrent la gravité du problème.

Les maladies non transmissibles tels que le diabète, l’hypertension artérielle, les cancers, les maladies cardio-vasculaires, etc. prennent de l’ampleur dans le pays. Les résultats de l’enquête STEPwise au Tchad de 2010 et certains chiffres hospitaliers, montrent que ces maladies constituent des problèmes de santé publique majeurs.

La situation de ces maladies émergentes est sous-tendue par les déterminants sociaux de la santé au Tchad : la pauvreté, la disparité de genre, la nutrition, l’accès à l’eau, l’insécurité et les déplacements de populations, etc.